Intakeformulier

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Top 5

8606 JT Sneek

Mail naar info@helenopnatuurlijkewijze.nl

of bel 06-29115607 voor:

  • reserveren consult in de praktijk
  • tijd afspreken voor telefonisch consult op advieslijn
  • bestelling producten en boeken van workshop/cursus

 

SiteLock

Intakeformulier

 

 

 

Als je graag een consult bij mij in de praktijk wilt hebben, dan kun je dit intakeformulier invullen. Ik zal dan contact met je opnemen.

Klik op de button voor meer informatie over de tarieven.

 

 

 

 

Het kan ook zijn dat ik je vraag om deze vragen te beantwoorden naar aanleiding van een telefonisch contact.

 

Aan de hand van de gegeven antwoorden kan ik kijken wat er nodig is om te helpen en welke methoden nodig zijn om in te zetten. Verder gebruik ik de gegevens ook voor de bio-energetische beschrijving.

De gegevens behandel ik uiteraard vertrouwelijk.

 

De vragen graag zo uitgebreid mogelijk beantwoorden.

Bij overige informatie graag ook aangeven:

- of een huisarts of specialist is geraadpleegd;

- welke andere therapieën zijn gedaan voor welke klachten.

 

Kind

Bij het invullen voor het kind graag vermelden hoe de zwangerschap/geboorte is verlopen en of daar nog speciale dingen te vermelden zijn en ook het gewicht van het kind (bij kinderen tot 12 jaar).

 

Persoonsgegevens wet AVG

Alle gegevens van het intakeformulier worden via een beveiligde verbinding (SSL certificaat) rechtsteeks naar mijn mailadres verstuurd. Zelf ontvang je een kopie. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld en veilig opgeslagen en zijn op verzoek in te zien. Puur de adresgegevens zijn voor mijn boekhouder zichtbaar via de facturen. Ingevulde informatie wordt niet aan derden verstrekt.

 

* = verplicht veld

Naam *

Geslacht *

Straat en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geboortedatum * (dd-mm-jjjj)

Beroep *

Burgelijke staat *

Hoe omschrijf je je gezondheid en energieniveau? *

Welke klacht(en) heb je? *

Wat wil je veranderen? Wat is je doel? *

Maak 5 positief geformuleerde zinnen wat je graag wilt in je leven *

Gebruik je medicijnen? Wat en hoeveel? *

Rook je? Zo ja, hoeveel? Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel? *

Overige informatie

Verzenden
Foto: praktijkruimte

Foto: Eeke Vriesema Fotografie

© Helen op Natuurlijke Wijze - Geertje Swart - Top 5 - 8606JT Sneek - 06 29115607 - info @ helenopnatuurlijkewijze.nl - KvK 59142383